[별지 제16호서식] <개정 2004.8.5> (앞쪽)
※접수	. . .	폐질등급조정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.				처리기간
						14일
신청인	①성명		②주민등록번호		-
	③주소	□□□-□□□	연락처	전화(자택)	( ) -
				휴대전화
				전자우편 (이메일)
	④퇴직당시 연금취급 기 관 명 (기관기호)		⑤직급?호봉 (기여금기호)
		□□□□□□			□□□□□□
	⑥연금증서 번호		⑦기결정된 폐질등급		급
	⑧조정신청 폐질등급	급	⑨폐질의악 화이유		별지
공무원연금법시행령 제47조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하
구비서류 1. 공무원연금장해진단서(별지 제15호의2서식) 1부 2. 공무원연금 척추 및 신경계통기능 장해소견서 1부(해당자에 한함) 3. 공무원연금 관절운동 장해소견서 1부(해당자에 한함) 4. 장해연금증서 원본 5. 폐질악화경위서 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

폐질등급조정신청서 작성방법		(뒤쪽)
※ 표시란은 기재하지 마십시오.
1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. 3. ⑨란의 폐질의 악화이유는 장해급여청구시 제출한 공무원연금장해진단서의 폐질상태와 비교하여 현재의 악화된 폐질상태로 된 사유를 육하원칙에 의하여 쓰십시오. <참고사항> ○공무원연금법시행령 제47조 (폐질등급의 조정 등) ①법 제53조제1항의 규정에 의하여 장해연금수급 자가 폐질의 정도가 악화 또는 호전된 때에는 폐질등급조정신청서에 다음의 서류를 첨부하여 이를 공단에 제출하여야 한다. 1. 요양기관에서 발행한 진단서 2. 장해연금증서 ②공단은 법 제3조제2항, 법 제46조의2, 법 제53조제1항 및 제3항의 규정에 의 하여 폐질정도의 악화 또는 호전여부와 이 영이 정하는 정도의 폐질상태의 해당여부를 확인하기 위하여 연금수급자에 대하여 공단에서 지정한 요양기관에서 진단을 받게 할 수 있다. ③공단은 제2항의 규정에 의하여 진단을 받게 하는 경우에는 그 진단에 소요되 는 비용을 부담하여야 한다.