[별지 제17호서식] <개정 2004.8.5> (앞쪽)
※접수	. . .	□유족일시금 또는 유족연금일시금 □유족연금 청구서 □퇴직수당 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.	처리기간
	14일
청구인	①청구인성명	(서명 또는 인)	②주민등록번호	-
③주소	□□□-□□□	연락 처	전화(자택)	( ) -
휴대전화
전자우편 (이메일)
④급여수령금융 기관	은행	⑥퇴직(역)연금등 수급 여부	□수급 □미수급	1. 공무원(조기)퇴직연 금 2. 사학(조기)퇴직연금 3. 군인퇴역연금
※ □□
⑤계좌번호
⑦사망자와의 관계	사망자의 ( ) ※ □	⑧18세 이상의 폐질자녀여부	□있음 □없음
⑨동순위수급자	번호	성명(관계)	주민등록번호	번호	성명(관계)	주민등록번호
1			3
2			4
※ 연 금 취 급 기 관	⑩성명		?사망연월일	. . .
?면직일자	. . .
⑪주민등록번호	-	기본재직기간	. . .~ . . .	년 월
⑫연금취급기관 명 (기관기호)		가 산기 간	사병	. . .~ . . .	년 월
□□□□□□	소급	. . .~ . . .	년 월
⑬부담금납부기 관 (기관기호)		합산	. . .~ . . .	년 월
□□□□□□	유족급여재직기간(+)	년 월
⑭직급?호봉 (기여금기호)		감 축기 간	□있음 □없음
□□□□□□	일반휴직	. . .~ . . .	년 월
⑮평균보수월액	원	. . .~ . . .	년 월
?최종보수월액	원	직위해제	. . .~ . . .	년 월
?최종직급변동 일자	. . .	정직	. . .~ . . .	년 월
?대부사 항	대부종류	퇴직수당 재직기간	년 월
□있음 □없음
퇴직수당수령 연도에 다른기관 에서 지급받은 퇴직소득	□ 있음 □ 없음	지급기관	구분	지급액	납부세액	지급일
기관명	사업자등록 번호	소득세	주민세
		명예퇴직수당	원	원	원	. . .
		조기퇴직수당	원	원	원	. . .
		그 외 퇴직소득	원	원	원	. . .
년 월 일
(연금취급기관장)	직인
공무원연금관리공단이사장 귀하 ＊ 기관전화번호 : ( ) -
구비서류 : 뒤쪽참조
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

구비서류 (뒤쪽)
1. 사망자의 호적등본 또는 제적등본 1부 ?사망사실과 법 제3조 및 영 제3조의 규정에 의한 유족임이 증명되어야 하며, 사망정리가 되어 있지 아니한 경우에는 주민등록말소자등본 또는 사망진단서 별도 첨부 ?호적상 가를 달리하거나 사실혼관계에 있던 자는 주민등록표등본 및 연금취급기관장확인서 각 1 부 추가 제출 2. 대표자가 청구하는 경우 : 대표자선정서 1부(위임자의 인감증명서 첨부) 3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부 4. 연금지급개시연령확인서 1부(2000. 12.31 현재 재직기간이 20년 미만으로서 유족연금청구자에 한함) 5. 퇴직소득원천징수영수증 사본 1부(소득세법시행규칙 별지 제24호서식(2), 번 기재자에 한하며, 퇴직연금승계자는 제외함)
유족일시금 등에 대한 청구서 작성방법
※ 표시란은 기재하지 마십시오.
1. 급여의 종류중 청구하고자 하는 해당급여 앞의 □안에 “○”표시를 하십시오. 2. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. 3. ④란의 급여수령 금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농?수협중앙회 또는 전국단위협동조합의 “실명확인된 통장” 계좌번호를 쓰시고 통장 사본을 첨부하여 주십시오. 다만, 공무원가계자금 등을 대출받고 대부금을 전액 상환하지 아니한 경우에는 대출받은 금융기관으로 청구하여야 합니다. ※ 급여수령 제외 금융기관 ; 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함), 상호저축은행, 새 마을금고 등 4. ⑥란의 퇴직(역)연금 등 수급여부는 “□수급, □미수급” 중에서 수급인 경우에는 □안에 해당연금의 번호를 쓰시고, 미수급인 경우에는 □안에 “○”표시를 하십시오. 5. ⑧란의 18세 이상의 자녀 폐질여부는 “□있음, □없음” 중에서 해당사항의 □안에 “○”표시를 한 후, “□있음”에 해당되는 경우에는 공무원연금장해진단서를 첨부하시기 바랍니다. 6. ?란의 최종직급 변동일자는 사망당시의 직급에 승진?강임?강등?전직?보직변경 또는 재임용된 연월일을 쓰십시오. 7. ?란의 대부사항은 “□있음, □없음” 중에서 해당사항의 □안에 “○”표시를 한 후 대부금 잔액이 있는 자는 대부종류(??국고대여장학금, ??연금대부, ??일반대부금, ??공무원가계자금 등)를 기재하십시오. 8. 란의 기본재직기간은 임용일부터 사망일까지의 기간을 쓰십시오. 9. 란의 감축기간은 1991. 10. 1 이후 발생된 기간에 한하여 기재하되, 특히 휴직기간은 법 제23조제5항의 규정에 의한 감축제외기간은 기재하지 마십시오. ※ 퇴직수당재직기간 계산에 있어서 감축대상기간이 아닌 휴직기간 : 1. 공무상 질병?부상으로 인 한 휴직, 2. 병역의무수행으로 인한 휴직, 3. 국제기구?외국기관에 임시채용됨으로 인한 휴직, 4. 국내외 대학 또는 국내외 연구기관, 민간기업에 임시채용됨으로 인한 휴직, 교육공무원법 제44조제1항제11호의 규정에 의한 휴직으로서 2001. 1. 1 이후의 휴직기간, 5. 기타 법률의 규정에 의한 의무수행을 위한 휴직 10. 란의 퇴직수당재직기간은 1991. 10. 1 당시 재직 중인 자는 의 유족급여재직기간중 1991. 10. 1 이후의 의 기간을 감한 기간을, 1991. 10. 1 이후 임용자는 의 기본재직기간에서 의 기간을 감한 기간을 쓰십시오. 11. 란의 퇴직수당 수령연도에 다른 기관에서 지급받은 퇴직소득은 퇴직수당 청구당시 당해연도에 명예퇴직수당, 조기퇴직수당, 기타 소득세법 제22조에 해당하는 퇴직소득을 지급받은 경우 해당란에 기재하시기 바랍니다.