[별지 제18호의2서식] <개정 2004.8.5> (앞쪽)
※ 접수	. . .	유족보상금청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.	처리기간
	14일
청구인	①성명		②주민등록번호	-
③주소	□□□ - □□□	연락처	전화(자택)	( ) -
휴대전화
전자우편 (이메일)
④급여수령 금융기관	은행	⑤계좌번호
※ □□	⑥사망자와의 관계	※ □	사망자의 ( )
⑦동순위수 급권자	번호	성명	주민등록번호	번호	성명	주민등록번호
1			3
2			4
※ 연금취급기관	사망공무원	⑧성명		⑨주민등록번호
⑩사망연월일	. . .	⑪퇴직연월일	. . .
⑫직급?호봉 (기여금기호)		⑬최종직급 변동일자	. . .
□□□□□□
⑭사망당시 보수월액	원	⑮연금취급 기관명 (기관기호)
□□□□□□
?제3자가 해여부	1. 가해자 있음 □ 2. 가해자 없음	?공무상요양 승인여부	1. 승인(승인번호 : ) □ 2. 부결 3. 미신청
?재원부 담회계	1. 행정자치부일반회계 2. 정보통신사업특별회계 □ 3. 철도사업특별회계 4. 지방자치단체 5. 지방교육행정기관
공무원연금법시행령 제52조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하
첨부서류 1. 사망자의 호적등본 또는 제적등본(세부사항은 뒤쪽 참조) 1부 2. 사망진단서 3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부 ※ 대표자가 청구하는 경우 : 대표자선정서 1부(위임자의 인감증명서 첨부)
위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일
(연금취급기관장)	직인
공무원연금관리공단 이사장 귀하 *기관전화번호 : ( ) -
구비서류 1. (사망)경위조사서(별지 제4호서식) 2. 공무원건강진단카드 사본 각 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

유족보상금청구서 작성방법			(뒤쪽)
※ 표시란은 기재하지 마십시오.
1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. 2. ④란의 급여수령 금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농·수협중앙회 또는 전국단위협동조합의 “실명확인된 통장” 계좌번호를 쓰시고 통장 사본을 첨부하여 주십시오. ※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함), 상 호저축은행, 새마을금고 등 3. ⑬란의 최종직급 변동일자는 사망당시의 직급에 임용된 일자를 쓰십시오. 4. ?란의 제3자 가해 여부는 □안에 해당번호를 쓰십시오. 5. ?란의 공무상요양승인여부는 □안에 해당번호를 쓰고, 승인을 받은 경우에 는 승인번호를 쓰십시오. 6. ?란은 유족보상금을 부담하게 될 재원부담회계를 구분한 것으로 □안에 해 당 번호를 쓰십시오.
	구비서류
1. 사망사실과 법 제3조의 규정에 의한 유족임을 확인할 수 있는 사망자의 호적등본 또는 제적등본 1부 ?사망정리가 되어 있지 아니한 경우에는 주민등록말소자등본 또는 사망진단서 별 도 첨부 2. 청구인의 주민등록표등본 1부 3. 영 제3조의 규정에 의하여 부양사실을 입증할 수 있는 서류(주민등록표상 주소를 달리하는 경우) ?예 : 재학증명서, 재직증명서, 요양증명서, 진단서 등 4. 청구인의 실명확인통장 사본 1부 5. 사망진단서 1부 6. 사망경위조사서(별지 제4호서식) 1부 7. 공무원건강진단카드 사본 각 1부 ※ 대표자가 청구하는 경우 : 대표자선정서 1부(위임자의 인감증명서 첨부)
<참고사항> ○ 공무원연금법시행령 제52조 (유족보상금의 청구) 공무원 또는 공무원이었던 자가 제29조의 규정 에 의한 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 사망한 때에는 그 유족은 유족보상금청구서를 연금취급기관장에게 제출하고 연금취급기관장은 지체없이 그 청구서에 사망경위조사서와 공무원건강진단카드의 사본을 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.