[별지 제19호서식] <개정 2004.8.5> (앞쪽)
※접수	. . .	□ 잔여퇴직급여								처리기간
							청구서
		□ 잔여퇴직수당								7일
		※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.
①퇴직당시연금 취급기관명 (기관기호)				②퇴 직 당 시 직 급·호 봉 (기여금기호)
		□□□□□□						□□□□□□
③성명				④주민등록번호				-
⑤주소		□□□-□□□		연락처		전화(자택)			( ) -
						휴대전화
						전자우편 (이메일)
⑥퇴직연월일		. . .		⑦청구사유 확정일				. . .
⑧청구사유		□	1. 불기소 처분 2. 금고이상의 형을 받지 아니하기로 확정 3. 금고이상의 형의 선고유예판결을 받고 그 유예기간 경과
⑨급여수령 금융기관		은행		⑩계좌번호
		※ □□
공무원연금법시행령 제55조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하
구비서류 1. 관할검찰청의 장이 발행한 불기소처분결정서(청구사유 제1호 해당자) 또는 형사재판확정증명서(청구사유 제2호, 제3호 해당자) 1부 2. 청구인의 실명확인통장 사본 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

잔여퇴직급여청구서 작성방법	(뒤쪽)
※ 표시란은 기재하지 마십시오.
1. ⑤란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. 2. ⑧란의 청구사유는 □안에 해당 번호를 쓰시고, 입증서류(법원의 판결문은 불가)를 첨부하십시오. 3. ⑨란의 급여수령 금융기관은 시중은행, 지방은행, 우체국, 농·수협중앙회 또는 전국단위협동조합중 거래하시는 은행을 쓰십시오. ※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계 은행(본사가 외국에 있는 경우에 한함), 상 호저축은행, 새마을금고 등 4. ⑩란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장 사본을 첨부하여 주십시오. <참고사항> ○ 공무원연금법시행령 제55조 (형벌 등에 의한 퇴직급여 및 퇴직수당의 감액) ①∼④(생략) ⑤제2항의 규정에 의한 잔여금을 지급받고자 하는 자는 잔여퇴직급여청구서 또 는 잔여퇴직수당청구서에, 동항제1호에 해당하는 경우에는 관할검찰청의 장이 발행한 불기소처분결정서를, 동항제2호 및 제3호에 해당하는 경우에는 관할검찰청의 장이 발행한 형사재판확정증명서를 첨부하여 이를 공단에 제출하여야 한다.