[별지 제20호서식] <개정 2004.8.5>			(앞쪽)
심사청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.								처리기간
								60일
청구인대리인	①성명			②주민등록번호		-
	③주소	□□□-□□□		연락처	전화(자택)	( ) -
					휴대전화
					전자우편 (이메일)
	④대상공무원 과의 관계
대상공무원	⑤성 명			⑥주민등록번호		-
	⑦주 소	□□□-□□□		연락처	전화(자택)	( ) -
					휴대전화
					전자우편 (이메일)
	⑧연금취급 기 관 명 (기관기호)			⑨직급 · 호봉 (기여금기호)
		□□□□□□				□□□□□□
							직인
⑩처분연월일				⑪문 서 번 호
⑫심사청구이유		별지
공무원연금법시행령 제88조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ( ⑬ ) 귀하
구비서류 : 심사청구이유서 1부
다음 서류를 첨부하여 이송합니다. 년 월 일
⑭공무원연금관리공단이사장
또는 해당지방자치단체의 장
공무원연금급여재심위원회위원장 귀하 * 기관전화번호 : ( ) -
구비서류 1. 변명서 1부 2. 관계서류 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

심사청구서 작성방법	(뒤쪽)
1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오. 2. ⑩란의 처분연월일은 급여에 관한 결정 등이 있은 날 또는 그 사실을 안 날을 쓰십시오. 3. ⑪란의 문서번호는 급여에 관한 결정 등을 통보받은 문서번호를 쓰십시오. 4. ⑫란의 심사청구이유는 원처분의 위법·부당한 내용을 서술식으로 작성하되, 새로운 입증자료가 있으면 함께 첨부하십시오. 5. ⑬란은 공무원연금법시행령 제88조제1항의 규정에 의하여 청구서를 공무원연금 관리공단에 제출하는 경우에는 "공무원연금관리공단 이사장"을, 지방자치단체 의 장에게 제출하는 경우에는 해당 지방자치단체의 장을 쓰십시오. 6. ⑭란은 공무원연금법시행령 제88조제2항의 규정에 의하여 청구서를 공무원연금 급여재심위원회로 이송하는 기관의 장을 쓰되, 이송하는 기관이 공무원연금관리공단인 경우에는 "공무원연금관리공단 이사장"을, 지방자치단체의 장인 경우 에는 해당 지방자치단체의 장을 쓰십시오. <참고사항> ○ 공무원연금법시행령 제88조 (심사청구의 절차) ①급여에 관한 결정, 기여금의 징수 기타 법에 의한 급여에 관한 결정에 이의가 있는 자가 법 제80조제1항의 규정에 의하여 급여재심위원회에 심사를 청구하고자 할 때에는 법 제80조제2항에 규정된 기간내에 심사청구서에 이유서를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 법 제26조제1항 단서의 규정에 의한 지방자치단체의 공무원의 재해부조금 및 사망조위금에 관한 결정에 이의가 있는 자는 당해 지방자치단체의 장에게 제출하여야 한다. ②제1항의 청구서를 받은 공단 또는 지방자치단체의 장은 10일 이내에 변명서 와 기타 필요한 자료를 첨부하여 급여재심위원회에 송부하여야 한다.