[별지 제4호서식] <개정 2003.10.1>
								(앞쪽)
면 허 등 록 대 장					작성			담당
면 허 번 호			면허연월일					사 진 3㎝×4㎝
성 명
주민등록번호
면 허 근 거	. . 졸업 . . 제 회 국가시험합격 제 호
관 련 면 허 (자 격)	종 별	번 호		취득연월일		시험합격일		합격번호
190㎜×134㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)

	(뒤쪽)
행 정 처 분 사 항 등