[별지 제4호의2서식] <개정 1996.12.3>
면허등록대장정정(면허증갱신)신청서 주 소
성 명 생 년 월 일 주민등록번호 1. 면허종별 2. 면허번호 제 호 3. 변경사항		사 진
위와 같이 등록사항정정(면허증갱신)을 신청합니다. 년 월 일
	신청인 (인)
보건복지부장관 귀하
구비서류 1. 면허증 2. 사진(탈모정면 상반신 반명함판) 2매(면허증을 갱신하는 경우에 한한다) 3. 변경사실을 증명할 수 있는 증빙서류