[별지 제5호서식] <개정 2003.10.1> (앞쪽)
( )면허·자격증 재교부 신청서											처리기간
											7일
신청인	성 명									사 진 (3㎝×4㎝)
	주민등록번호
	우 송 주 소		□□□-□□□
면허증		종 별				번 호		연월일
자격증
신 청 사 유 (해당사유에 ○표시)			잃어버림, 주민등록번호 변경, 이름바뀜, 헐어못씀, 그 밖의 ( )					발송방법 (○표시)		우 송( ) 직접인수( )
의료법시행규칙 제6조의 규정에 따라 위와 같이 면허증 또는 자격증의 재교부를 신청합니다.
				년 월 일
					신청인 : (서명 또는 인)
							(전화번호 : )
보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 1. 면허증이나 자격증이 헐어 못쓰게 된 경우에는 그 면 허증이나 자격증 2. 사진(신청전 6월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신, 가 로 3센티미터 세로 4센티미터) 2매									수 수 료
									면허자격별 수입 인지 : 2,000원
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관(담당부서)
				보건복지부(면허·자격증교부담당부서)
	신 청 서 작 성				▶	접 수
	▲
						▼
						검 토
						▼
						명 부 확 인
						▼
						대장등록및정정
						▼
						면 허 증 발 급
						▼
						기 안 결 재
		통보