[별지 제7호서식] <개정 1994.9.27, 2000.10.21> 사망진단서(시체검안서)
1	성 명		2	성별	남 · 여	3	주민등록번호
4	실제생년월일	년 월 일	5	직 업
6	본 적
7	주 소
8	발 병 일 시	년 월 일 시 분(24시각제에 의함)
9	사 망 일 시	년 월 일 시 분(24시각제에 의함)
10	사 망 장 소	주소
장소	①주택내 ②의료기관 ③시설기관(양로원, 고아원등) ④D.O.A ⑤산업장 ⑥공로(도로, 차도) ⑦기타(구체 적으로 기술)
11	사망의 종류	①병사②외인사		㉮교통사고 ㉯불의의 중독 ㉰불의의 추락
③기타 및 불상		㉱불의의 익사㉲자살㉳타살㉴기타사고사
12	사망의 원인 ※ (나)(다) (라)에는 (가)와 직 접 의학적 인과관계 가 명확한 것만을 기 입합니다.	(가)	직접사인		발병부 터 사 망까지 의 기 간
(나)	(가)의원인(중간선행사인)
(다)	(나)의 원인(선행사인)
(라)	(다)의 원인
(가) 내지 (라)와 관계없는 기타의 신체상황
수술의 주요소견		수술연월일	년 월 일
해부의 주요소견
13	외인사의 추 가사항	사고발생일시	년 월 일 시 분(24시각제에 한함)
사고종류	①교통사고 ②불의의 중독 ③불의의 추락 ④불의
의 익사 ⑤자살(방법기술)
⑥타살⑦기타(구체적으로 기술)
사고발생 장소 및 상황	주 소
장 소	①주택내 ②공공건물 ③산업장 ④공로
(도로, 차도) ⑤휴양지 ⑥시설기관(양로
원, 고아원등) ⑦기타(구체적으로 기술)
		⑧잘모름
상 황	가. 근무중 나. 근무이외의 시간
	위와 같이 진단(검안)함.
	년 월 일
	의료기관의 주소 명칭 ˚ 진찰(검안)의사, 치과의사, 한의사 ˚ 교부한 의사, 치과의사, 한의사 면허번호 제 호 면허번호 제 호 성 명 (서명 또는 인) 성 명 (서명 또는 인)
※ 주 의 : 사망신고는 1월이내에 관할 구청·시청·읍·면·동사무소에 신고하여야 합니다.
31312-02011일 210㎜×297㎜ 94.6.17 승인 (신문용지 54g/㎡)