[별지 제9호서식] <개정 1994.9.27>
No.		사 산(사 태) 증 명 서
1	사산아의 부모		부	성명		연령		년 월 일생 (만 세)			직업
			모	성명		연령		년 월 일생 (만 세)			직업
2	사 산 아 부모의 주소		번지 호
3	사 산 장 소		번지 호
			①자가 ③의원 ⑤조산원 ②병원 ④모자보건센타 ⑥(②∼⑤외명칭) ⑦기타
4	사산 연월일		년 월 일 시 분							성별		남·여 불상
5	임 신 기 간		주				혈액검사			1. 수 2. 불수
6	다 태		①쌍태 ②삼태 ③ 태		다태 출산중의 본아의 출산순위				①제 1 아 ③제 3 아 ②제 2 아 ④제 4 아
					다태 출산중의 태아의 상태		출생 인(남 인, 여 인) 사산 태(남태, 여태, 불상태)
7	사산의 종별		① 자연사산 인공임신중절 ② 기계적 ③ 약제적 ④ <삭제> ⑤ 기타
8	자연 사산의 원인
9	인공임신중절 을 위한 이유		①의학적 이유에 의한 것 (병명) ②의학적 이유에 의하지 아니한 것
	위와 같이 증명합니다. 년 월 일
	의료기관 주 소 명 칭 ○조산(의사, 한의사, 조산사) 면허번호 제 호 성 명 (서명 또는 인) ○교부(의사, 한의사, 조산사) 면허번호 제 호 성 명 (서명 또는 인)
31312-00911일 210㎜×297㎜ 94.6.17 승인 (신문용지54g／㎡)