[별지 제10호서식] <개정 2003.10.1>
처 방 전 [1]건강보험 [2]의료급여 [3]산업재해보상보험 [4]자동차보험 [5]기타( ) 요양기관기호 :
교부연월일및번호						년 월 일 - 제 호								의료기관	명 칭
환자	성 명														전화번호			( ) -
	주민등록번호					－									팩스번호
질병 분류 기호									처 방 의료인의 성 명			(서명 또는 인)					면허종별
																	면허번호		제 호
※ 환자의 요구가 있는 때에는 질병분류기호를 기재하지 아니합니다.
처방 의약품의 명칭										1회 투약량			1일 투여 횟수		총투약 일 수		용 법
																	매식(전, 간, 후) 시 분 복용
																	조제시 참고사항
주사제 처방내역(원내조제 □, 원외처방 □)
사용기간				교부일부터 ( )일간							사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다.
의 약 품 조 제 내 역
조제 내역		조제기관의 명 칭														처방의 변경·수정·확인 ·대체시 그 내용 등
		조제 약사				성명		(서명 또는 인)
		조 제 량 (조제일수)
		조제연월일
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))