[별지 제12호서식] <개정 2003.10.1> (앞쪽)
				□신고서						처리기간
의료기관 개설										5 일
				□신고사항 변경신고서
※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다.
의료기관	명 칭				종 별
	소 재 지
	진료과목
	입 원 실	실	의료인		명	개설예정일		년 월 일
신고인 (개설자)	성명(법인명)				주민등록번호
	주소(소재지)
	면허종별				면 허 번 호		제 호
변경사항	변 경 전
	변 경 후
의료법시행규칙 제22조의2제1항 및 제22조의3제1항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류 1. 개설신고의 경우 가. 개설하는 자가 법인인 경우에는 법인설립허가증 사본· 등기부등본·정관 및 사업계획서(정부투자기관 및 의료 법인인 경우에는 법인등기부등본에 한합니다) 각 1부 나. 개설하는 자가 의료인인 경우에는 면허증 사본 1부 다. 건물평면도 및 그 구조설명서 1부 라. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 1부 마. 의료법 제37조의 규정에 의한 의료보수표 2. 신고사항의 변경신고의 경우에는 다음 각목의 1의 변경사항을 확인할 수 있는 서류 가. 의료기관의 개설자의 변경사항 나. 의료기관의 개설자가 입원·해외출장 등으로 인하여 다른 의사·치과의 사·한의사 또는 조산사로 하여금 진료하게 하는 경우 그 기간 및 당해 의사 등의 인적사항 다. 의료기관의 진료과목 또는 의료인수의 변동사항 라. 진료과목 증감이나 입원실 등 주요시설의 변경에 따른 시설변동내용 마. 의료기관의 명칭 변경사항									수수료
									지방자치단체 조례로 결정
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인				처리기관(담당부서)
				시·군·구(의료기관 개설 담당부서)
	신 고 서 작 성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
	신고 필증 교부	◀				신고 필증 작성
※ 유의 사항 1. 의원·치과의원·한의원 또는 조산원의 개설자가 그 개설장소를 이전하거 나 신고사항을 변경한 때에는 변경사항을 신고하여야 하며, 휴업·폐업한 때에도 신고하여야 합니다(의료법 제30조 및 제33조). 2. 의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의 원·치과의원·한의원 또는 조산원을 개설한 경우는 300만원 이하의 벌금 에 처하게 됩니다(의료법 제69조). 3. 휴업·폐업신고를 하지 아니하거나 개설장소의 이전 또는 신고사항의 변 경신고를 아니한 경우는 100만원 이하의 과태료를 납부하여야 합니다(의 료법 제71조).