[별지 제13호서식] <개정 1997.8.4, 2000.10.21>
제 호 의료기관개설신고필증
의료기관	명 칭			종 별
	소 재 지
	진료과목			개설신고 일 자
개설자	성 명 (대표자)			주민등록 번 호
	주 소
	면허종별			면허번호	제 호
의료법시행규칙 제22조의2의 규정에 의하여 의료기관 개설신고를 하였음을 증명함 년 월 일
			(시장·군수·구청장)			인
2902-12A(1) 190mm×268mm 82.11.28 승인 (인쇄용지(특급) 80g/㎡)