[별지 제14호서식] <개정 2003.10.1.> (앞쪽)
	□허가신청서	처리기간
의료기관 개설
5 일
	□허가사항 변경신고서
※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다.
의 료 기 관	명 칭		종 별
소 재 지
진료과목
종사자수	의료인 명, 의료기사 명, 종업원 명	입원실	실
신청인 (개설자)	성명(법인명)		주민등록번호
주소(소재지)
면허종별		면허번호	제 호	개설예정일	. .
변 경 사 항	변 경 전
변 경 후
의료법시행규칙 제23조제1항 및 제23조의2제1항의 규정에 따라 위와 같 이 신청합니다. 년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
특별시장·광역시장·도지사 귀하
※ 구비서류	수수료
1. 허가신청의 경우 가. 개설하는 자가 법인인 경우에는 법인설립허가증 사본· 등기부등본·정관 및 사업계획서(의료법인의 경우는 등	지방자치단체 조례로 결정
기부등본, 의료인의 경우에는 사업계획서에 한합니다) 1부 나. 개설하는 자가 의료인인 경우에는 면허증 사본 다. 건물평면도 및 그 구조설명서 1부 라. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 1부 마. 의료법 제37조의 규정에 의한 의료보수를 기재한 표 1부 2. 허가사항의 변경신청의 경우에는 다음 각목의 1의 변경사항을 확인할 수 있는 서류 가. 의료기관의 개설자의 변경사항 나. 의료기관의 진료과목 또는 의료인수의 변동사항 다. 진료과목 증감이나 입원실등 주요시설변경에 따른 시설변동내용 라. 의료기관의 명칭 변경사항
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처리기관(담당부서)
				특별시·광역시·도(의료기관 개설허가 담당부서)
	신 청 서 작 성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
	허 가 증 교 부	◀				허 가 증 작 성
※ 유의 사항 1. 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원의 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 허가사항을 변경한 때에는 변경사항의 허가를 받아야 하며, 휴업·폐업한 때에는 신고하여야 합니다(의료법 제30조 및 제33조). 2. 허가를 받지 아니하고 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병 원을 개설한 경우는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(의료법 제67조). 3. 휴업·폐업신고를 하지 아니한 경우는 100만원 이하의 과태료를 납부하여 야 합니다(의료법 제71조). 4. 개설장소를 이전하거나 허가사항을 변경하고자 할 때 허가를 받지 아니한 경우에는 300만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(의료법 제69조).