[별지 제15호서식] <개정 2003.10.1>
제 호 의료기관개설허가증
의료기관	명 칭		종 별
	소 재 지
	진료과목
개 설 자	성명(법인명)		주민등록번호
	주소(소재지)
	면허종별		면 허 번 호		제 호
규 모	입 원 실	실	병 상		병상
의료법 제30조제4항 및 동법시행규칙 제23조제3항의 규정에 따라 의료기 관의 개설을 허가합니다. 년 월 일
				특별시장 광역시장 도 지 사
						인
190㎜×268㎜(보존용지(1급) 120g/㎡)