[별지 제16의2서식] <신설 2003.10.1>
진료기록보관계획서
개 설 자	성명(법인명)			주민등록번호
의료기관	명 칭			의료기관종별
	소 재 지
보관기간	년 월 일부터 년 월 일까지
보관장소
보관책임자
의료법시행규칙 제24조제4항의 규정에 따라 위와 같이 제출합니다. 년 월 일
			제출인 (서명 또는 인)
관할보건소장 귀하
※ 구비서류 1. 진료기록부 등의 종류별 수량 및 목록 2. 진료기록부 등에 대한 체계적이고 안전한 보관계획에 관한 서류
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))