[별지 제17호서식] <개정 2003.10.1>
					□신고(변경신고)서					처리기간
부속의료기관 개설
										5 일
					□허가(변경허가) 신청서
신고(청)인 (개설자)	명 칭
	소 재 지					종 업 원 수	명
	성명(대표자)					주민등록번호
	주 소
의료기관	명 칭					종 별
	소 재 지					개설예정연월일	년 월 일
	진 료 과 목
	진료대상자범위
규 모	종 업 원 수	의료인 명				의료기사 명		종업원 명
	입 원 실	실				병 상		병상
변경사항	변 경 전
	변 경 후
의료법시행규칙 제26조의 규정에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일
				신고(청)인 (서명 또는 인)
특별시장·광역시장·도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하
구비서류									수수료
1. 건물평면도 및 그 구조설명서 1부 2. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 1부									지방자치단체 조례로 결정
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인 (신청인)				처리기관(담당부서)
				특별시·광역시·도/시·군·구(의료기관 개설 담당부서)
	신고서(신청서) 작 성
					▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
	신 고 필 증 (허가증)교부	◀			신고필증(허가증) 작 성