[별지 제22호서식] <개정 1997.8.4>
사 진		의 료 지 도 원 증
	번 호 제 호 소 속 직 위 성 명 성별 남 여 주민등록번호 생 년 월 일 년 월 일생
			위 사람은 의료지도원임을 증명함
				년 월 일부터
			유효기간
				년 월 일까지
					보 건 복 지 부 장 관 서 울 특 별 시 장 ○○광 역 시 장 ○○도 지 사 ○○시장·군수·구청장
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