[별지 제22호의2서식] <신설 1982.12.31>
의료분쟁조정신청서							처리기간
							90 일
신청인	①성 명 (명 칭)				②주민등록 번 호
	③주 소 (소재지)				④환자와의 관 계
환자	⑤성 명				⑥주민등록 번 호
	⑦주 소
피신청인	⑧성 명 (명 칭)
	⑨주 소 (소재지)
	⑩담당의사 성 명
의료법시행령 제25조의 규정에 의하여 의료분쟁을 조정하여 주실 것을 신청합니다.
			년 월 일
				신청인 (인)
(시·도지사) 귀하
구비서류								수수료
1. 설명서 기타 분쟁조정에 필요한 서류 2. 분쟁대상사실에 대한 증거자료(의료인 또는 의료기관의 개설자								없 음
가 신청한 경우에 한함)
※담당의사 성명은 피신청인이 의료기관인 경우에 한하여 기재한다.
2905-125B 190mm×268mm 82.11.29 승인 (신문용지 54g/㎡)