[별지 제22호의3서식] <신설 1982.12.31>
의료분쟁조정조서
신청인	①성 명 (명 칭)					②주민등록 번 호
	③주 소 (소재지)
피신청인	④성 명 (명 칭)
	⑤주 소 (소재지)
의료법 제54조의7의 규정에 의하여 위 당사자간의 의료분쟁을 뒷면과 같이 조정함.
				년 월 일
			시·도지방의료심사조정위원회위원장					인
					중앙의료심사조정위원회위원장			인
2902-126A 190mm×268mm 82.11.29 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)