[별지 제23호서식] <개정 2003.10.1> (앞쪽)
전문간호사자격인정신청서											사 진 (3㎝×4㎝)
신청인	성 명			주민등록번호
	주 소						전화번호
간호사면허번호		제 호			간호사면허연월일			. . .
자 격 구 분					자격 취득 근거
의료법시행규칙 제55조제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.
			년 월 일
						신청인 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 1. 의료법시행규칙 제54조제2항의 자격기준에 해당하는 자 임을 증명하는 서류 2. 사진(신청전 6월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신, 가로 3센티미터 세로 4센티미터) 2매										처리기일 : 7일
										수수료 : 500원
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처리기관(담당부서)
				보건복지부(면허·자격증교부담당부서)
	신 청 서 작 성				▶	접 수
						▼
						명 부 확 인
						▼
	자 격 증 발 급	◀				자 격 증 작 성