[별지 제25호서식] <개정 1997.8.4>
면허증·자격증 갱신신청서 접수번호 제 호							처리기간
							14일
성 명				주민등록번호
주 소
면허(자격)종별
면허(자격)번호	제 호			면허(자격)일자	년 월 일
갱 신 사 유
의료법시행규칙 제58조의2제1항 및 제59조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
			년 월 일
		신 청 인 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류 1. 제58조의2제1항의 규정에 해당하는 경우 가. 한지의료인면허증						수 수 료
						수입인지 2,000원
나. 호적등본 다. 법 제57조제4항의 규정에 의한 경력을 증명하는 서류 라. 법 제8조제1항제1호 내지 제3호에 해당되는 자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 마. 사진(신청전 6월내에 촬영한 탈모정면 상반신 명함판) 5매 2. 제59조제1항의 규정에 해당하는 경우 가. 구면허증 또는 자격증(분실시 분실사유서) 나. 건강진단서 다. 사진 2매(신청전 6월내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판) 라. 갱신지연사유서 마. 외국인 또는 영주권소지자는 시민확인서(영사관발행) 및 여권사본 바. 소속 중앙회의 회원 확인서
31312-11111민 190㎜×268㎜ 89.12.12 승인