[별지 제1호서식]<개정 1995.10.14, 2002.7.3>
										(앞 면)
긴급자동차지정신청서(제1조제1항)										처리기간
										3일
신청인	①성 명			②주민등록번호
	③주 소
④자동차의 종류			⑤차 명						⑥형식
⑦자동차등록번호			⑧원동기번호
⑨용 도
⑩긴급 자동차로서 의 장 치
⑪자동차소유자의 성 명			⑫주 소
			⑬주민등록번호				-
⑭기타 참고 사항
위와 같이 도로교통법시행령 제2조제1항의 규정에 의하여 긴급자동차의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (지방경찰청장) 귀하
구비서류 1. 신청서 1부 2. 자동차등록증 사본 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에 한한다) 5. 지정받을 차량 사진 2매(전·후면)										수 수 료
										5,000원
※ 자동차를 사용하는 자가 법인인 때에는 그 명칭 대표자의 주소, 성명을 기재하십시오.
2106-139민(1) 85.1.28 승인					190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				지 방 경 찰 청
	신 청 서 작 성				▶	접 수
	▲
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
						지 정 증 작 성
		교 부