[별지 제3호서식]<개정 1991.9.4, 2002.7.3>
(제1조제4항)
긴급자동차지정증재교부신청서											처리기간
											즉 시
신청인	①성 명		②주민등록번호					-
	③주 소
긴급자동차 지 정 된	④종 류		⑤차 명							⑥형 식
	⑦등록번호		⑧원동기번호
	⑨용 도
⑩재교부신청이유		□잃어버림 □헐어 못쓰게 됨
⑪지 정 증 교 부 연 월 일		. . .				⑫지정번호
관 할 경 찰 서 장 확 인		위 사실을 확인합니다. 년 월 일 경찰서장 [인]
도로교통법시행규칙 제1조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신청하오니 재교부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일
(지방경찰청장) 귀하					신청인 (인)
구비서류 신청서 1부 자동차등록증 사본 1부 사업자등록증 사본 1부 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에 한한다)											수 수 료
											5,000원
2106-311민 85.1.28 승인				190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)