[별지 제4호서식]<신설 1995.10.14>
(제8조·제8조의2)
□ 안전기준 초과승차 □ 안전기준 초과적재 □ 차로폭초과차 통행	허가신청서	처리기간
즉 시
신청인	성 명		주민등록번호	~
주 소		(전화) -
운 전 면 허	종 호
자동차 종류	□승용 □승합 □화물 □특수 □건설기계 □기타	등록시·도
번 호
초과 내용	적재 용량	길 이 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
너 비 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
높 이 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
적재중량	적재정량 : ㎏ + 초과 ㎏ = 총 ㎏
승차인원	승차정원 : 명 + 초과 명 = 총 명
차의너비	총 ㎝ (차로폭보다 ㎝초과)
운 행 기 간	. . . 부터 . . . 까지 ( 일간)
운 행 구 간	출 발 지	경 유 지	목 적 지
도로교통법 제13조제3항 또는 제35조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○ 경찰서장 귀하
구비서류	자동차등록증사본 1부	수 수 료	3,000원
21026-37211민 95.6.23 승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)