[별지 제5호서식]<신설 1995.7.1> (제8조·제8조의2)
제 호	□ 안전기준 초과승차 □ 안전기준 초과적재 □ 차로폭초과차 통행	허 가 증
성 명		주민등록번호	~
주 소
자동차의 종류	차 종		등록번호
운 행 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)
운 행 구 간	출발지 :	경유지 :	목적지 :
허가 내용	적재 용량	길 이 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
너 비 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
높 이 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
적재중량	적재정량 : ㎏ + 초과 ㎏ = 총 ㎏
승차인원	승차정원 : 명 + 초과 명 = 총 명
차의너비	총 ㎝ (차로폭초과 ㎝)
허 가 조 건
도로교통법 제13조제3항 또는 제35조의 규정에 의하여 위와 같이 허가 합니다. 년 월 일
○○ 경찰서장	인
주의사항	○ 이 허가를 받고 차를 운행하는 경우에는 초과되는 길이 또는 폭의 양끝에 너비 30㎝, 길이 50㎝이상의 빨간 헝겊으로 된 표지를 달아야 하며, 밤에 운행하는 경우에는 반사체로 된 표지를 달아야 합니다. ○ 허가내용대로 화물을 적재하여야 하며, 안전운행상 조건을 붙인 경우에는 그 조건을 준수하여야 합니다. ○ 적재한 화물이 떨어지지 아니하도록 화물의 적재를 확실히 하는등 필요한 조치를 하여야 하며, 운행구간내 도로시설물(지하도·육교·교량·고가차도·신호기등)이 손괴되지 아니하도록 주의하여야 합니다.
21026-37311일 95.6.23 승인	210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)