[별지 제5호의2서식]<개정 1997.12.6, 2002.7.3>
버스전용차로통행지정신청서(제11조의2제1항)					처리기간
					15일
신청인	성 명		주민등록번호
	주 소
소유자	성 명		주민등록번호
	주 소
자동차	차종(차명)		형 식
	등록 번호
차의운행	용 도
	운행 노선
	지정 구간
도로교통법시행규칙 제11조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 버스전용 차로통행지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 지방경찰청장 귀하
구비서류 자동차등록증 사본 1부 사업자등록증 사본 1부					수 수 료
					없 음
※ 자동차를 사용하는 사람이 법인인 때에는 대표자의 성명·주소를 기재하십시오.
21026-27511민 90.10.19 승인			190㎜×268㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

위 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관 (지방경찰청)					협 의 기 관 (관계부서)
	신청서작성				▶	접 수
	▲
						▼
						검토 ㆍ 확인				▶	협 의
		버스전용차로 통행지정서 교부
						▼
						결 재
※ 버스전용차로통행지정이 취소된 때에는 버스전용차로통행지정증을 반납하여야 합니다.