[별지 제5호의3서식] <개정 1997.12.6, 2002.7.3>
버스전용차로통행지정증재교부신청서(제11조의2제1항)						처리기간
						즉 시
신청인	성 명			주민등록번호
	주 소
지정된 자동차	차종(차명)			형 식
	등록 번호
	용 도
재 교 부 사 유		□ 잃어버림 □ 헐어 못쓰게 됨
지정증교부 연월일				지 정 번 호
관할 경찰서장 확인		위 내용이 사실과 같음을 확인함 년 월 일 경찰서장
도로교통법시행규칙 제11조의2제1항의 규정에 의하여 버스전용차로통행지정증재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 지방경찰청장 귀하
구비서류 자동차등록증 사본 1부 사업자등록증 사본 1부						수 수 료
						없 음
21026-27611민 90.10.19 승인			190㎜×268㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

위 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관 (지방경찰청)					협 의 기 관 (관계부서)
	신청서작성				▶	접 수
	▲
						▼
						검토 ㆍ 확인				▶	협 의
		버스전용차로 통행지정증 교부
						▼
						결 재
※ 버스전용차로통행지정이 취소된 때에는 버스전용차로통행지정증을 반납하여야 합니다.