[별지 제8호서식]<개정 1995.7.1>
녹 색( )
제 호 정 비 명 령 보 고 서 (지방경찰청장) 귀하
①운 전 자	제1종 □ 대형 □ 보통 □ 소형 □ 특수 □ 제2종 □ 보통 □ 소형 □ 원자 □ 건설기계 □						성명	(인)	정비불량 사 항
									제동장치□ 조향장치□ 차등장치□ 조 명□ 매 연□ 도 장□ 마 후 라□ 기 타□ ※
② 차 량	시도	사 업 용 비사업용	┌관┐ └자┘	□ □ □	제 호	차 종
						사용주
③ 교장 부 일 시소	년 월 일 시 분
	시 구 동 가
	도 군 면 리 번지 호
	동 앞 노상
위의 차량은 도로교통법 제38조제1항의 규정에 의하여 점검한 바 위해방지상 정비를 요하는 사항이 있으므로 동법시행령 제22조제1항의 규정에 의하여 정비명령서를 교부하고 필요한 정비를 하여 월 일까지 경찰서장의 확인을 받도록 하였기 첨부보고함
									위 사실을 자인함 . . . 운전자(인)
경찰서 계급 성명 (인)
□ 위의 차량은 필요한 정비가 되었기 자동차 검사증을 반환하고 보고함 □ 위의 차량은 필요한 정비가 되어 있지 아니하므로 일간 자동차의 사용을 정지하고 정비함이 필요하다고 인정되기 보고함
									검인 (인)
년 월 일 시 분 경찰서 계급 성명 (인)
2106-111(2-2)일(1) 85.1.28 승인						175mm×110mm (신문용지 54g/㎡)