[별지 제9호서식]<개정 1995.7.1> 황 색( )
자 동 차 사 용 정 지 통 고 서
①운전자성명		②면허 종별	지 방 경찰청			1종 □ 2종 □		대형 □ 보통 □ 소 형 □ 특수 □ 원자 □ 건설기계 □						④정비불량 사 항
														□제동장치 □조향장치 □주행장치 □조 명 □매 연 □도 장 □마 후 라 □기 타 ※
		③면허 번호
⑤차 량	시도	사 업 용 비사업용		제 호					차 종
									사용주
⑥사용정지 기 간	. . . 부터 . . . 까지 ( 일간)
⑦정비확인을 받을 장소 및 일시	( 경찰서)				. . . .
도로교통법시행령 제24조의 규정에 의하여 자동차 사용정지 통고서를 교부하오니 자동차를 정비하여 제23조의 규정에 의한 정비확인을 받으시기 바랍니다. 년 월 일
														위 사실을 자인함 . . . 진술자(인)
(지방경찰청장)
												인
※주의 : 정비확인을 받고자 하는 때에는 사용정지통고서를 제출하여야 합니다.														검 인
2106-314(2-1)일(1) 85.1.28.승인							175㎜×110㎜(신문용지54g/㎡)