[별지 제10호서식]<개정 1995.7.1> 적 색( )
자 동 차 사 용 정 지 통 고 보 고 서
①운전자 성명		②면허 종별		지 방 경찰청	1종 □ 2종 □			대형 □ 보통 □ 소 형 □ 특수 □ 원자 □ 건설기계 □				④정비불량 사 항
												□제동장치 □조향장치 □주행장치 □조 명 □매 연 □도 장 □마 후 라 □기 타 ※
		③면허 번호
⑤차 량	시도		사 업 용 비사업용			제 호				차 종
										사용주
⑥사용정지 기 간	. . . 부터 . . . 까지 ( 일간)
⑦정비확인을 받을 장소 및 일시	( 경찰서)						. . . .
도로교통법시행령 제24조의 규정에 의하여 자동차 사용정지 통고서를 교부하였기 보고합니다. 년 월 일 경찰서 계급 성명 (인)
												위 사실을 자인함 . . . 진술자(인)
												검인
2106-314(2-2)일(1) 85.1.28 승인									175㎜×110㎜ (신문용지 54g/㎡)