[별지 제21호서식] (제25조)
도 로 공 사 신 고 서							처리기간
							즉 시
신고인 (공사 시행 자)	①성명				②주민등록 번 호	─
	③주소
신 고 구 분		□사전 □사후
공사 시행	④일시
	⑤장소	(구간 : ∼ )
⑥ 공 사 기 간		. . . ∼ . . . ( 일간)
⑦ 공사시행방법
⑧ 기 타 사 항
도로교통법 제64조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인 (인) 경찰서장 귀하
구 비 서 류			없 음					수수료
								없 음
2106-319민(1) 85.1.28 승인				190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)