[별지 제21호의2서식] <개정 1999.12.31> 자동차운전면허적성검사의료기관신고서(제25조의2제1항)
신고인	성 명			주민등록번호
	주 소		(전화)
의 료 기 관 명
의료 기관 소재지
주된 진료과목
검사기기 종별 (모델번호 표시)
운전면허적성검사 실시 예정연월일
도로교통법시행령 제45조제2항 및 동법시행규칙 제25조의2제1항의 규정에 의하여 자동차운전면허적성검사 의료기관으로 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○ ○ 운전면허시험장장 귀하
구비서류		1. 신체검사를 담당하는 의사의 면허증 사본 1부. 2. 의료기관 개설신고필증 또는 개설허가증 사본 1부. 3. 적성검사기기의 설치설명서 1부. 4. 의료기관에서 사용하는 직인의 인영과 신체검사를 담당하는 의사의 인장의 인영 및 서명 1부. 5. 의료기관의 위치 및 시설개요서 1부.
21026-36411민 94.8.18 승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)