[별지 제21호의3서식] <개정 1999.12.31> (제25조의2제2항)
제 호 자 동 차 운 전 면 허 적성검사의료기관 신고필증
의 료 기 관 명 : 2. 의료기관 소재지 : 3. 의료기관 개설자 가. 성명(대표자) : 나. 주민등록번호 : 다. 주 소 :
도로교통법시행령 제45조제2항 및 동법시행규칙 제25조의2제2항을 규정에 의하여 운전면허 적성검사의료기관으로 신고하였음을 증명합니다.
년 월 일 ○○ 운전면허시험장장 □
21026-36511 일 94.8.18 승인	210mm×297mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)