[별지 제21호의16서식] <신설 2001.7.24>
(앞 면)
제 호 교육용 자동차 확인신청서
신청인	성 명 (법 인 명)		주민 등록 번호 (사업자등록번호)
	주 소		전 화 번 호
자동차	차 명		차량번호(등록된 차량에 한함)
	차종 · 용도		구 입 일 자
	엔진 번호
	차대 번호
주 사 용 지
도로교통법시행규칙 제26조의6제4항의 규정에 의하여 위와 같이 기능교육용 자동차 및 도로주행교육용 자동차를 운행하고자 하오니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인(설립·운영자) (서명 또는 인)
구비서류 1. 기능교육용 자동차 : 자동차제작증 사본 및 보험(도로교통법시행령 별표 1의3 제9호 가목(1)의 규정에 의한 보험을 말합니다) 가입증명서 사본 각 1부 2. 도로주행 교육용 자동차 : 자동차등록증 사본 및 자동차(종합)보험가입증명서 사본 각 1부
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒷 면)
신 청 인						처 리 기 관
						지 방 경 찰 청
		신 청 서 작 성					▶	접 수
								▼
								검 토
								▼
								결 재
								▼
	학원별차량고유번호부여확인증교부(기능교육용자동차)			◀				확 인