[별지 제21호의17서식] <신설 2001.7.24>
(앞 면)
기능교육용 자동차 확인증
제 호				최초확인일 : 년 월 일
확 인 번 호			자동차 종별
차 명			형식 및 연식
차 대 번 호			원동기형식
사용 근거지
소유자	성 명 (법인명)				주민등록번호 (사업자등록번호)
	주 소
도로교통법시행규칙 제26조의6제4항의 규정에 의하여 기능교육용 자동차 로 확인되었음을 증명합니다. 년 월 일 ○ ○ 지방경찰청장 □
205㎜×280㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒷 면)
유 의 사 항 기능교육용 자동차는 다음 각호의 기준에 적합하여야 한다. 1. 도로교통법시행령 제42조의5제2항의 규정에 의한 기준에 적합한 구조의 자동차이어야 한다. 2. 강사가 위험을 방지할 수 있는 별도의 제동장치 등 필요한 장치를 갖추어야 한다. 3. 사고로 인한 손해를 전액 보상해 줄 수 있는 보험에 가입되어 있어야 한다. 4. 기능교육용 자동차(기능검정용 자동차를 포함한다)의 종별 기준은 도로교통법시행규칙 제41조의 규정에 의한 기능시험에 사용되는 자동차의 기준과 같아야 한다.
						기능교육용 자동차 확 인 증
						○ ○ 지방경찰청장
□ 제원						□ 사용유효기간
						연월일부터	연월일까지	검사소	검사 주임 확인
형식승인번호
길 이			너 비
높 이			차 량 총중량
배기량			정 격 출 력
승 차 정 원			최 대 적재량
기통수			연료의 종 류
비고