[별지 제21호의28서식] <신설 2001.7.24> ○○ 자동차운전(전문)학원
우 주소 /전화( )/전송( ) 담당자
문서번호 시행일자 . . . 수 신 ○ ○ 지방경찰청장 참 조 ○ ○ 과장 제 목 월간 교육생 입학현황 보고 도로교통법시행규칙 제26조의16제4항의 규정에 의하여 년도 /4분기중 월간 교육생 입학현황을 다음과 같이 보고합니다. ( 년 월)
번호	교육생번호	성 명	주민등록번호	입학연월일	교육기간	비 고
끝.
○ ○ 자동차운전(전문)학원 설립·운영자 □
(주) 월별로 매 1개월간 새로이 접수된 교육생의 성명을 "가", "나", "다"순으로 하여 작성함
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))