[별지 제23호서식]<개정 1999.12.31, 2001.7.24, 2001.12.15, 2003.6.2, 2004.5.29> (앞면왼쪽)
자동차운전면허시험응시원서(제28조제1항관련) 지방경찰청장 또는 운전면허시험장장 귀하 접수번호 제 호 도로교통법시행규칙 제28조의 규정에 따라 다음과 같이 자동차운전면허 응시원서를 제출합니다. 년 월 일 제출자 · 성 명 : (서명 또는 인) · 주민등록번호 : ※ 응시자는 굵은선 안에만 기재하며 뒷면의 주의사항을 읽고 작성합니다.
응시자	성 명	(서명 또는 인)	주민등록번호	~	사 진 (탈모·무배경) 3.0㎝×4.0㎝
주 소
국 적		전 화 번 호
응시면허종별	제 종 면허	차량조건	트레일러 □ 레커 □ 자동변속 □
신 청 내 용	신 규	통 합	적검미필	군 면 허	외국면허
11	12	13	14	15
보유면허	면 허 종 별	제 1 종	제 2 종	면 제 과 목	적 성 시 험	필 기 시 험	장 내 기 능 시 험	도 로 주 행 시 험
대형	보통	소형	특수	연습	보통	소형	원자	연습
면허번호	□□□□-□□□□□□-□□	면허갱신기간	~
장 애 인 면 허 조 건	자동변속	의 수	의 족	수동제동	수동가속	보청기	청각표지	볼록거울	조건불요
교육 받은 학원	구 분	수 료	졸 업	접 수 번 호	제 호	접 수 자	확 인 자
학원명			접수연월일	. . .	(인)	(인)
신 체 검 사 서
코 드
수료· 졸업일
시 력	삼 색 식 별	시 야 150도 이 상	사 지 운 동	청 력
양안	우	좌	판 정	상 지	하 지	우	좌	판 정
우	좌	판 정	우	좌	판 정
			적·부	적·부				적·부			적·부			적·부
기타의사소견		검사결과 적격여부	적·부
년 월 일 병원장 □ 담당의사 (서명 또는 인)
	담당 의사인		자르는 선
운전면허신체검사서(병원 보관용)
응시자성명		주민등록번호
주 소		전화번호
시 력	삼 색 식 별	시 야 150도 이 상	사 지 운 동	청 력
양안	우	좌	판 정	상 지	하 지	우	좌	판 정
우	좌	판 정	우	좌	판 정
			적·부	적·부				적·부			적·부			적·부
기타의사소견		검사결과 적격여부	적·부
년 월 일 병원장 □ 담당의사 (서명 또는 인)
21026-45411일 99.3.18 승인	420㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 120g/㎡)

(앞면 오른쪽)
자동차운전면허시험응시표	연습면허란
접수번호 제 호 접수년월일 년 월 일
지방경찰청장 □
응시자	성 명	한 글	한 자	주민등록번호		사 진 (탈모·무배경) 3.0㎝×4.0㎝
주 소
국 적		전 화 번 호
응시면허종별	제 종 면허	차량조건	트레일러 □ 레커 □ 자동변속 □
신 청 내 용	신 규	통 합	적검미필	군 면 허	외국면허
11	12	13	14	15
보유면허	면 허 종 별	제 1 종	제 2 종	면 제 과 목	적 성 시 험	필 기 시 험	장 내 기 능 시 험	도 로 주 행 시 험
대형	보통	소형	특수	연습	보통	소형	원자	연습
면허번호	□□□□-□□□□□□-□□	면허갱신기간· 적성검사기간	~
최 종 합 격 일 자	□□□□ □□ □□	수 험 번 호			□□□□□□
장 애 인 면 허 조 건	자동변속	의 수	의 족	수동제동	수동가속	보청기	청각표지	볼록거울	조건불요
※ 연습면허번호 및 유효기간이 기재된 응시표는 연습면허증을 갈음하는 것이므로 도로주행 연습시에는 반드시 휴대하여야 합니다.
회 수	필기시험	장내기능시험	도로주행시험
년월일	수 험 번 호	판정	확인인	년월일	수 험 번 호	판정	확인인	년월일	수 험 번 호	판 정	확인인
제1회
제2회
제3회
제4회
제5회
제6회
제7회
제8회
제9회
교 육 받 은 학 원	구 분	수 료	졸 업	확인	면제과목	주민등록 증대조필	전 산 필	담 당	수 수 료
학 원 명
코 드			(인)	(인)	(인)	(인)	뒷면첨부
입 학 일
이 수 일

(뒷면 왼쪽)
병력신고서(응시자가 기재)
(1) 귀하는 정신분열증·정동장애·고도의 성격장애 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까?				있 음	없 음
(있는 경우) 병 명: 치료개시일: 치료종료일: 치료 병원:
(2) 귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까?				있 음	없 음
(있는 경우) 병 명: 치료개시일: 치료종료일: 치료 병원:
(3) 귀하는 마약·대마·향정신성의약품·알코올중독 등으로 치료받거 나 사법기관에 단속된 사실이 있습니까?				있 음	없 음
○ 치료사실이 병 명: 치료개시일: 있는 경우 치료종료일: 치료 병원:
○ 단속된 사실이 단속 일시: 위반 행위: 있는 경우 단속 기관:
년 월 일 신고인(응시자) 성 명 (서명 또는 인) ※ 만일 허위사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우에는 도로교통법 제109조제4호에 의하여 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금형으로 처벌되고 운전면허가 취소됩니다.
판정관 의견	적정 ㆍ 정밀검사필요	판정관 성명	(서명 또는 인)

(뒷면 오른쪽)
도로주행 연습시간
회수		운전연습시간				지도한 사람
		년 · 월 · 일		시 간		면 허 번 호	성 명		관 계	서 명		비고(연락처)
1		· ·		: ~ :		- -
2		· ·		: ~ :		- -
3		· ·		: ~ :		- -
4		· ·		: ~ :		- -
5		· ·		: ~ :		- -
6		· ·		: ~ :		- -
7		· ·		: ~ :		- -
8		· ·		: ~ :		- -
9		· ·		: ~ :		- -
10		· ·		: ~ :		- -
영수필증 붙이는 곳
1.			2.		3.			4.			5.
6.			7.		8.			9.			10.
유의사항	1. 학과시험은 10분전, 기능(도로주행) 시험은 30분전에 시험장에 입장완료하여야 합니다. 2. 시험장에서는 반드시 응시표와 주민등록증, 여권 등 국가 또는 지방자치단체가 발행한 신분증명서(사진이 첨부된 것에 한합니다) 및 컴퓨터용 사인펜을 가지고 와야 합니다. 3. 응시표는 최초의 필기시험일부터 1년간 계속 사용할 수 있으며, 신체검사의 유효기간은 응시표의 유효기간과 같습니다. 다만, 제1종연습운전면허 또는 제2종연습운전면허를 받은 경우 응시표 및 신체검사의 유효기간은 연습운전면허의 유효기간과 같습니다. 4. 불합격된 때에는 이 응시표를 잘 보관하였다가 다시 응시하고자 하는 때에 영수필증을 새로 붙여 제출하여야 합니다. 5. 응시원서와 응시표의 응시면허종별, 신청내용, 보유면허종별 및 면제과목 해당란에는 ○표를 하십시오. 6. 최종합격자는 응시표 뒷면에 소정의 영수필증을 붙여 제출하여야 합니다. 7. 허위 또는 부정한 방법으로 운전면허를 취득한 때에는 운전면허 취소와 동시에 2년간 다시 운전면허시험에 응시할 수 없습니다. 8. 무면허운전으로 형사입건된 사람과 면허 취소후 재응시자는 결격기간(6개월∼5년)을 확인하시기 바라며, 결격기간중의 합격은 무효가 됩니다.