[별지 제23호의2서식]<개정 1999.1.5, 2002.7.3> 병 력 신 고 서(제28조의2관련)
(1) 귀하는 정신분열증·정동장애·고도의 성격장애 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까?				있음		없음
(있는 경우) 치료개시일: 치료종료일: 병 명: 치료 병원:
(2) 귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까?				있음		없음
(있는 경우) 치료개시일: 치료종료일: 병 명: 치료 병원:
(3) 귀하는 마약·대마·향정신성의약품·알콜중독 등으로 치료받거나 사법기관에 단속된 사실이 있습니까?				있음		없음
○치료사실이 치료개시일: 치료종료일: 있는 경우 병 명: 치료 병원:
○단속된 사실이 단속일시: 위반행위: 있는 경우 단속기관:
년 월 일 신 고 인 성 명 : (서명 또는 인) ※ 허위사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우에는 도로교통법 제109조제4호에 의하여 1년이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금형으로 처벌되고, 운전면허가 취소됩니다.
판정관 의견	적정 ㆍ 정밀검사필요		판정관성명		(서명 또는 인)
21026-36221민 98.11.26 승인		210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)