[별지 제30호의5서식] <신설 2001.7.24> ○ ○ 전 문 학 원
우 주소 /전화( )/전송( ) 담당자
문서번호 시행일자 . . . 수 신 참 조 제 목 교육이수 증명 신청인은 우리 학원에서 아래와 같이 교육을 마쳤음을 증명합니다.
신청인	성 명									주민등록번호																					성별					□ 남
	주 소																																			□ 여
연락처	자 택									소 지 면 허
	근무처
입학 연월일		년 월 일								수료증명서 발행일												년 월 일
교육 개시일		년 월 일								전출입·퇴소연월일												년 월 일
교육 수료일		년 월 일								교육조건 및 교육반
교 육 기 간		년 월 일부터 년 월 일 까지
기능(또는 도로주행) 교육과정		1단계	월일	／	／		／		／			／		／		／	／				／				／	／		／		／		／			／		확인
			교시	1	2		3		4			5		6		7	8				9				10	11		12		13		14			15
		2단계	월일	／	／		／		／			／		／		／	／				／				／	／		／		／		／			／
			교시	1	2		3		4			5		6		7	8				9				10	11		12		13		14			15
학과교육과정		1단계	월일	／	／		／		／			／		／		／	／				／				／	／		／		／		／			／		확인
			교시	1	2		3		4			5		6		7	8				9				10	11		12		13		14			15
		2단계	월일	／		／		／					／		／				／					／			／		／				／
			교시	1		2		3					4		5				6					7			8		9				10
학과교육 평가결과			평 가 일								평가성적												보충교육이수여부											확인
○ ○ ○ 자동차운전전문학원 학감 ○ ○ ○ □
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))