[별지 제33호서식]<개정 1999.12.31>
(앞 쪽)
자 동 차 운 전 면 허 대 장 면허번호 :							사 진 (3㎝×4㎝)
①성 명	(한글)		②주민등록번호
	(한자)		③자 료 구 분
④주 소
⑤국 적
⑥제 1 종	⑦교부일자	⑧교부번호		⑨제 2 종		⑩교부일자	⑪교부번호
대 형
보 통
소 형
특 수
면허조건				종전취득면허
⑫ 변 동 내 역 기 록 사 항
일련번호	연월일	내 용					비 고
210㎜×297㎜(보존용지 (1종)70g/㎡)

(뒷 쪽)
교통법규위반·교통사고 야기 이력
발생일자	구 분		단속지 경찰서		위 반 법조문	피해금액		인적피해 상황
								사망	중상	경상	부상
처 분 내 역
구분		처분일		처분관서			처분기간		비 고