[별지 제34호의4서식] <신설 2002.7.3>

(앞쪽 우측)

제         호

교통안전교육기관카드

교육기관명 :

○○지방경찰청장   귀하

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽 좌측)
1. 총괄
기관명					(한자)									설립연월일
소재지			교육장							등록번호							사진 (설립자) 3.5cm×4.5cm (탈모, 상반신으로 6개월 이내 촬영)
			사무실							코드번호
설립ㆍ운영자			성명		(한자)					주민등록번호				-
			주소		(전화)
			경력							학력
기관의장(운영ㆍ 책임자)			성명		(한자)					주민등록번호				-
			주소		(전화)
			경력							학력
총부지면적 ㎡						건물면적 ㎡				수강생정원 명						직원수 명
2. 시설ㆍ설비 등
건물	구분 종류별							계(㎡)						자가(㎡)			임대(㎡)
	강의실( 석, 실)
	사무실 및 휴게실
	양호실, 기타
설비	구분 종류별							설치면적			설치개수			설치내용
	교통안전교육관리전산시스템
	교육기자재							액정비전						비디오		교육전용컴퓨터			기타
3. 강사
구분 총계		나이별										학력별
		계		30이하			31~40		41이상			계	대졸 이상		전문대졸 이상			고졸 이상	고졸 이하
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽 우측)
4. 행정처분
처분종류	처분기간	처분사유	비고
5. 변경사항
변경연월일	변경내용	변경사유	비고
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

(앞쪽 좌측)

6. 교육기관 전경(사진)

○○부설 교통안전교육기관

설립ㆍ운영자   성    명          (서명 또는 인)

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)