[별지 제39호서식]<개정 1999.12.31>

(제48조제1항, 제49조제7항)

자동차운전면허 정기(수시)적성검사 신청서

운전면허시험장장 귀하

도로교통법 제74조 또는 제74조의3의 규정에 의하여 다음과 같이 적성검사를 받고자 신청합니다.

19  년    월    일    성명                 (서명 또는 인)

※ 응시자는 굵은선 안에만 기재합니다.

신청인

성명

한글

한문

주민등록번호

						-

사      진

(탈모·무배경)

3.0㎝×4.5㎝

주소

전화번호

보유면허

면허종별

제1종

제2종

대형

보통

소형

특수

보통

소형

특수

원자

1

2

3

4

5

6

7

8

면허번호

				-							-

접수지

경찰서

면허교부일자

19

		.			.

유효기간

19

		.			.

신체

검사

결과

접수일자

19

		.			.

접수번호

시력

삼색실별

시야

150도

이 상

사지운동

청력

양안

우

좌

판정

상지

하지

우

좌

판정

우

좌

판정

우

좌

판정

적·부

적·부

적·부

적·부

적·부

기타 의사 소견

검사결과

적격여부

적  ·  부

19  년      월       일

수수료

4,200원

병원

인

담당의사

(서명 또는 인)

담당

의사인

자르는선

운전면허신체검사서(병원 보관용)

신청인 성명

주민등록번호

주       소

시력

삼색식별

시야

150도

이상

사지운동

청력

양안

우

좌

판정

상지

하 지

우

좌

판정

우

좌

판정

우

좌

판정

적·부

적·부

적·부

적·부

적·부

기타 의사 소견

검사결과

적격여부

적 · 부

19   년        월         일

병원

인

담당의사       (서명 또는 인)

21026-12611민 '94.7.12.승인

210㎜×297㎜신문용지 54g/㎡