[별지 제40호서식] (제48조제2항)
정 기 적 성 검 사 대 장
①접수번호	②성명	③주소	④면허번호		⑤교부일자	⑥유효기간	⑦비고
2106-143비(1) 85.1.28승인				260mm×290mm(인쇄용지(2급)60g/㎡)