[별지 제41호서식]<개정 1999.12.31, 2003.6.2>

(제48조제3항·제49조제9항관련)

적성검사·면허증갱신 연기신청서

처리기간

즉시

신청인

①성명

한글

한자

②주민등록번호

③주소

(전화 :                )

소

지

하

고

있

는

면허

④면허종류

1종

2종

⑤주소지경찰서

코  드

대형

보통

소형

특수

보통

소형

원자

1

2

3

4

5

6

8

⑥면허번호

⑦면허교부일

				.			.

⑧유효기간

				.			.

연기내용

⑨접수일

				.			.

⑩접수번호

⑪연기사유

해외여행(체류)

질병

구속

부득이한사유

재해

기타

1

2

3

4

5

6

⑫연기기간

				.			.

년       월        일

신청인                  (서명 또는 인)

(운전면허시험장장) 귀하

구비서류

연기사유를 증명할 수 있는 서류 1부

수수료

기재요령

1. 외국인의 경우는 ②주민등록번호란의 6자리 숫자에 생년월일만 기입합니다.

2. ④면허종류란에는 현재 소지하고 있는 면허 해당란에 ○표를 합니다.

3. ⑪연기사유는 해당란에 ○표를 합니다.

1,000원

21026-45611민

99.3.18승인

190mm×268mm

(노카본지 50g/㎡)