[별지 제41호의2서식] <개정 2004.5.29>
제 호 정기적성검사연기사실확인서
신 청 인	성명				주민등록번호
	주소						전화번호
면허종류
면허번호
면허교부일					적성검사기간
연기일자
연기사유	해외체류		질 병	구 속		군복무		재 해		기 타
위 사람은 도로교통법시행령 제52조제5항의 규정에 의하여 해당 연기사유가 해소될 때까지 적성검사가 연기되며, 소지한 운전면허증에 기재된 적성검사 기간이 경과하였더라도 운전면허증은 유효함을 확인합니다. 년 월 일 ○ ○ 운전면허시험장장 □
(주) 1. 이 확인서는 운전면허증과 함께 소지하여야 효력이 있습니다. 2. 연기사유가 없어진 날부터 3월 이내에 적성검사를 받지 아니하면 운전면허가 취소됩니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))