[별지 제44호의2서식] <신설 1994.9.10>				(제28조의2)
PSYCHIATRIC DISEASE REPORT (병력신고서)
1) Have you received any treatment for schizophrenia, affective disorder, severe personality disorder or the equivalent psychological problems?				Yes (있음)		No (없음)
(귀하는 정신분열증, 정동장애, 고도의 성격장애 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까?)
<if yes> beginning date of treatment : . . <있는 경우> (치료개시일) end date of treatment : . . (치료종료일) name of disease : , name of hospital : (병명) (치료병원)
2) Have you received any treatment for epilepsy or other convulsive disorder? (귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까?)				Yes (있음)		No (없음)
<if yes> beginning date of treatment : . . <있는 경우> (치료개시일) end date of treatment : . . (치료종료일) name of disease : , name of hospital : (병명) (치료병원)
3) Have you received any treatment for narcotics, psychedelics, alcoholic abuse or other drug abuse? (귀하는 마약, 대마, 향정신성의약품, 알콜중독등으로 치료 받은 사실이 있습니까?)				Yes (있음)		No (없음)
<if yes> beginning date of treatment : . . <있는 경우> (치료개시일) end date of treatment : . . (치료종료일) name of disease : , name of hospital : (병명) (치료병원)
Date : . . . Printed name of Applicant Signature (신고인 성명) (서명) ※ Under Para. 5 of Art. 109 of the Road Traffic Act, you will be sentenced to 1-year-or-less penal servitude of fined 500,000-or-less won and at the same time, your driving license will be revoked if you falsify this information. ※ 허위사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우에는 도로교통법 제109조제5호에 의하여 1년이하의 징역이나 50만원이하의 벌금형으로 처벌되고, 운전면허가 취소됩니다.
Judge's opinion (판정관 의견)	Satisfactory/Needs close exam (적정/정밀검사 필요)		Judge's name (판정관 성명)		Signature (서명)
21026-36222민 94.7.12 승인		210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)