[별지 제51호서식] <신설 1999.4.30>
수시적성검사대상자 통보대장
○○부(청·시·도·원·조합)
일련번호	인 적 사 항			장애 또는 질환 종류
	성명	주민등록번호	주소	신 체 장 애			정신질환(간질포함)			마약류 중독			알코올중독
				종류	등급	판정일	종류	등급	검사일	약물종류	중독판정일		중독판정일
21026-45911대 99.3.18승인								297mm×210mm (신문용지 2급 54g/㎡)