[별지 제52호의3서식]<개정 1999.12.31> (제53조의2제6항관련) 진 술 서 본인은 운전면허 취소·정지처분 대상자로서 다음과 같이 임의로 허위없이 진술합니다.
취소대상자		성명				소속 또는 직업
		주소				주민등록번호		-
		면허번호				연락처
취소·정지사유고지		(구체적으로 기록)
진술	일시					장소
	내용
위 진술내용이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
진술자 [인] 입회자 [인] 소속 계급 성명 [인] ○ ○ 지방경찰청장 (경찰서장) 귀하
21026-46111일 99.3.18승인					210mm×297mm (신문용지 2급 54g/㎡)