[별지 제52호의4서식]<신설 1999.12.31>
주취운전자정황진술보고서	적발보고서 No.
성명		주민등록번호	( ) - ( )	측정	일시
장소
적발일시장소		측정일시 장소
측정결과	%	측정 전 조치	구강청정제 등 섭취여부조치	음주 후 20분 경과여부 및 조치
음주 경위	음주동기	술의 종류 및 음주량	운전동기
음주 운전 거리	출발지점	적발지점	적발지까지의 거리	목적지점
적발 당시 상황	언행상태	보행상태	운전자 혈색
측정 및 날인 거부사유
임시운전면허증	운전면허증	승차 인원 : 명
발급(유효기간)	미발급	소지	미소지	분실	인적 피해 : 명
					물적 피해 : 천원
면허취소ㆍ정지사유 고지	운전자 의견진술
귀하는 혈중알콜농도 % 상태로 주취운전하였으므로 운전면허가 (취소ㆍ정지)됨을 알려드립니다.
운 전 자	작 성 자
본인은 운전면허(취소·정지) 대상자로서 위 기재내용이 사실과 같음을 확인합니다. 성 명 : (서명 또는 인)	경찰서 과 계 (파출소)
계급:
성명: (서명 또는 인)
지방경찰청장(경찰서장) 귀하
210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡, 재활용품)